Eletroterapia (casos clínicos)

Obs. As respostas devem ser entregues por dupla no dia 27 de março de 2017 (antes do início da prova).

Os estudos de caso que se seguem demonstram os conceitos da aplicação clínica da estimulação elétrica discutidos em eletroterapia. Com base nos cenários apresentados, propõem-se uma avaliação dos achados clínicos e objetivos do tratamento. Em seguida, há uma discussão dos fatores a serem considerados na seleção da estimulação elétrica como a intervenção indicada e na seleção dos parâmetros ideais para que a estimulação elétrica promova progresso rumo aos objetivos do tratamento. 

ESTUDO DE CASO 1 - Toracalgia e Cervicalgia

Exame

História: DS é uma jovem mulher de 28 anos, que foi indicada para fisioterapia com diagnóstico de dor torácica e cervical. DS queixa-se de aumento gradual da dor no pescoço e trapézio superior ao longo das últimas seis semanas. Ela relata que sua dor é pior ao fim do seu dia de trabalho como caixa de supermercado e nota que a dor está mais frequente e intensa que no mês passado. DS afirma que sua dor aumenta com o levantamento e transporte de cargas e qualquer rotação do seu pescoço. Ela teve algumas horas de trabalho reduzidas este mês, por causa do quadro alérgico. Ela foi avaliada por um clínico e a radiografia da sua coluna cervical foi negativa. Ela não tem histórias de arritmias e não tem marcapasso.

Testes e Medidas: A paciente afirma que a intensidade da sua dor cervical é de 6/10. A ADM ativa da sua extremidade superior está dentro dos limites normais, sua força é de 4+/5 bilateralmente e ela está limitada pela dor no pescoço. Sua força no rombóide e trapézio superior é de 4-/5 bilateralmente. A rotação do pescoço e a flexão lateral estão 75% do normal, com a dor bilateralmente.  A flexão anterior é desconfortável nos 30% finais da amplitude. A extensão está dentro dos limites normais. À palpação existem significantes nódulos no trapézio superior bilateralmente e pontos-gatilho ao longo da borda medial de ambas as escápulas. DS nega parestesia ou dormência nas extremidades superiores.

Por que esta paciente é candidata à estimulação elétrica? O que deve ser incluído no seu programa de tratamento? Que outros agentes físicos podem ser úteis?

Avaliação, Diagnóstico, Prognóstico e Objetivos

Avaliação e Objetivos:

·         Estado Atual: Cervicalgia e toralcalgia. ADM restrita. Diminuição da força do quadrante superior.

• Objetivos: Controle álgico. Recuperar a ADM cervical normal. Recuperar a força normal do quadrante superior.  

·         Estado Atual: Dificuldade de levantar e transportar carga.

• Objetivos: Retornar à capacidade normal de levantar e transportar carga.

·         Estado Atual: Diminuição das horas de trabalho.

• Objetivos: Executar todas as funções relacionadas ao trabalho e voltar às horas normais de trabalho.

Diagnóstico funcional: Postura deficiente.

Prognóstico/Plano de Tratamento: Esta paciente não parece ter um problema ósseo, devido à normalidade da sua radiografia e à ausência de parestesia. Os nódulos do seu trapézio e os pontos-gatilho escapulares indicam uma causa muscular para a sua dor. Em geral, a TENS é um tratamento indicado para redução da dor. Outros agentes físicos tais como ultrasson ou gelo, e calor, podem ser usados em conjunto com a estimulação elétrica. Esta paciente não apresenta contraindicação ao uso da estimulação elétrica. 

Intervenção

Propõe-se que a estimulação elétrica seja usada para o controle da dor visando analgesia rápida e potente. Considerar interferencial vetorial (média frequência, despolarizada) e TENS (baixa frequência, despolarizada) Breve-Intensa.

INTERFERENCIAL VETORIAL
Tipo	Parâmetros
Colocação dos eletrodos	2 pares de eletrodos posicionados em + em torno da área cervical superior e torácica à direita.  2 pares de eletrodos posicionados em + em torno da área cervical superior e torácica à esquerda. Obs. Circundar a área dolorosa e cuidada para não posicionar eletrodo sobre seio carotídeo.
Mecanismo	Ativação de aferentes sensitivos A-delta de forma direta resultando em analgesia rápida e potente. - Ativação de vias descendetes. - Liberação de opióides endógenos. - Colisão antidrômica.
Forma de onda	Corrente despolarizada.  Correntes senoidais de média frequência
Frequência de pulso  (Hz)	↑ > 90Hz (100 a 150 Hz para a interferência)
Largura do pulso (ms)	~125 ms (pré-estabelecido no aparelho)
Modulação (Modo)	-----------
Amplitude (mA)	Limiar sensitivo (somente sensorial, conforto do paciente)
Duração do tratamento (min)	> 30 min (Obs. a paciente poderia utilizar o aparelho durante todo o dia para o controle da dor)

TENS BREVE-INTENSA
Tipo	Parâmetros
Colocação dos eletrodos	Área dolorosa. 1 par de eletrodos na cervical superior (1 à direita e o outro à esquerda) e 1 par de eletrodos na torácica superior (1 à direita e o outro à esquerda).
Mecanismo	Ativação de aferentes sensitivos A-delta de forma direta resultando em analgesia rápida e potente. - Ativação de vias descendetes. - Liberação de opióides endógenos. - Colisão antidrômica.
Forma de onda	Corrente quadrática desbalanceada e despolarizada.
Frequência de pulso  (Hz)	↑ > 90Hz (100 a 150 Hz para a interferência)
Largura do pulso (ms)	↑ > 100 ms (200 a 300 ms)
Modulação (Modo)	Normal
Amplitude (mA)	Limiar sensitivo (somente sensorial, conforto do paciente)
Duração do tratamento (min)	Em torno de 15min/sessão

ESTUDO DE CASO 2 – Gonalgia (dor joelho) Medial

Exame

História: VP é uma mulher de 47 anos, faxineira, desenvolveu gonalgia medial 4 meses atrás. A cirurgia de artroscopia revelou uma ponta de desgaste da superfície troclear do fêmur, que foi então debridada. VP foi submetida a cirurgia 3 semanas atrás e foi encaminhada à clínica de fisioterapia para avaliação e tratamento. Ela tem tido dificuldade para estender sua perna direita e sustentar o peso total à direita ao caminhar e está incapacitada de trabalhar desde a cirurgia.

Testes e medidas: VP classifica quadro álgico direito em 8/10. À palpação do joelho direito da paciente, há ligeiro calor e hipersensibilidade. As incisões estão bem cicatrizadas. O perímetro no meio da patela direita é de 43 cm e da esquerda de 38 cm. A ADM articular do joelho direito é de 10 a 50 graus de flexão. VP deambula pequenas distâncias em casa sem a ajuda de aparelho, mas com o joelho direito em cerca de 15 a 20 graus de flexão em ortostatismo. Ela apresenta grau 4/5 de força de quadríceps à direita dentro da ADM possível.

Por que a estimulação elétrica seria uma boa escolha para esta paciente? Ela tem alguma contraindicação à estimulação elétrica? Quais são alguns objetivos apropriados?   

Avaliação, Diagnóstico, Prognóstico e Objetivos

Avaliação e Objetivos:

• Estado atual: Gonalgia à direita, locomoção prejudicada, perímetro aumentado.
• Objetivos: Controlar a dor no joelho e o edema, aumentar a ADM e aumentar a força.
• Deambulação limitada e alterada.
• Objetivos: Retornar à deambulação normal.
• Incapaz de trabalhar.
• Retorno progressivo das horas de trabalho.

Diagnóstico: Mobilidade articular, função motora, desempenho muscular e ADM prejudicados.

Prognóstico/Plano de Tratamento: A estimulação elétrica neuromuscular é um tratamento apropriado para esta paciente porque ajuda a gerar um nível de força maior do que a paciente pode gerar por conta própria. As contrações musculares estimuladas eletricamente ajudam a paciente a aumentar a força da extremidade inferior e pode auxiliar na drenagem do líquido ao redor do seu joelho, contribuindo para a melhora funcional. Esta paciente não tinha contraindicações ao uso de estimulação elétrica.

Intervenção

Para esta paciente, deveria ser usada a estimulação elétrica de média frequência (corrente russa ou interferencial heteródina) visto que objetivaremos aumentar a força muscular principalmente do quadríceps (lado direito).

CORRENTE RUSSA – corrente despolarizada com envoltório quadrático de 10 ms
Tipo	Parâmetros
Colocação de eletrodos	Um canal é ajustado sobre o quadríceps (lado direito), com um eletrodo sobre o ponto motor do reto femoral e o outro na face anterior da coxa seguindo a direção das fibras. O posicionamento pode precisar ser levemente alterado, dependendo da qualidade da contração e do conforto do paciente. Obs. Optar por eletrodos maiores circulares em função do tamanho da área a ser estimulada e conforto da estimulação. Os eletrodos podem ser de silicone-carbone com gel ou descartáveis. Durante a estimulação, solicitar ao paciente que realize contrações musculares junto com a passagem da corrente (iniciar com o paciente em decúbito dorsal / assentado. Terapeuta pode fornecer resistência manual ao movimento) e evoluir para exercícios de agachamento. Terapeuta fornece feed-back verbal e sensorial (usar mãos para auxiliar posicionamento correto) sobre o posicionamento dos pés, joelhos e quadris durante a execução do movimento.
Largura do pulso	Pré-estabelecido no aparelho.
Frequência do pulso	Próximo a 50 Hz (50 – 80 Hz para alcançar uma contração regular e suportável)
Tempo On:OFF	10 s ON; 50s OFF para iniciar o tratamento, alterando para 10s ON; 30s OFF com o progresso do paciente.
Tempo de rampa de subida/rampa de descida	2s rampa para conforto
Tempo de terapia	10 – 20 min para produzir 10 a 20 repetições.

ESTUDO DE CASO 3 – Entorse lateral (inversão) de Tornozelo

Exame

História: MC é um jovem estudante de 23 anos. Ele lesionou seu tornozelo durante uma partida de futebol na escola. Ele foi visto pelo médico ainda em campo e diagnosticado com entorse lateral de tornozelo grau II. Seu tornozelo foi envolto em gelo e ele foi enviado ao vestiário para acompanhamento imediato do fisioterapeuta. O paciente foi orientado a usar muletas sem descarga de peso sobre o tornozelo lesionado para preservá-lo.

Teste e Medidas: A inspeção visual mostrou que o paciente mantém seu tornozelo em uma única posição com extrema hesitação para permitir ao terapeuta mover a articulação. A ADM passiva revelou restrições em todas as direções. A ADM é mínima. A articulação talofibular lateral está sensível ao toque, com descoloração indicativa de hemorragia por toda a face lateral e uma dificuldade para visualizar o maléolo lateral devido ao edema. A área está quente ao toque e apresenta uma leve hiperemia. O estudante está saudável e nega história de câncer, diabetes ou qualquer outro problema de saúde.

Que tipo de processo está ocorrendo no tornozelo deste paciente? Que tipo de estimulação elétrica seria mais útil? Que aspectos da lesão do paciente iria resolver? Que outros agentes físicos podem ser usados junto com a estimulação elétrica?

Avaliação, Diagnóstico, Prognóstico e Objetivos

Avaliação e Objetivos:

• Estado atual: quadro álgico no tornozelo esquerdo, edema e ADM diminuída.
• Objetivos: Controlar o quadro álgico e o edema. Acelerar a resolução da fase de inflamação aguda. Aumentar a ADM.
• Deambulação limitada e alterada.
• Objetivos: Retornar á deambulação normal.
• Incapaz de jogar futebol.
• Retorno às partidas de futebol.

Diagnóstico: Mobilidade articular prejudicada, função motora e desempenho muscular e ADM associada à lesão do tecido conectivo.

Prognóstico/Plano de Tratamento: Devido ao mecanismo de lesão, houve um processo inflamatório. A estimulação elétrica usando a CPAV (corrente pulsada de alta voltagem) deve ser uma escolha apropriada de tratamento na medida em que ela tem mostrado retardar a formação de edema durante o estágio inflamatório da lesão e auxilia no processo de cicatrização tecidual. Não existe nada na história do paciente que sugira uma contraindicação ao uso de estimulação elétrica.

Intervenção

CPAV – corrente pulsada de alta voltagem
Tipo	Parâmetros
Colocação de eletrodos	Dois eletrodos de polaridade negativa ao longo das áreas inchadas (eletrodos de tratamento). Um grande eletrodo dispersivo é colocado sobre a panturrilha ou quadríceps. Obs. Pode-se utilizar gelo, compressão e elevação do membro lesionado para ajudar a minimizar a ocorrência de edema.
Largura do pulso	40 – 100 ms (pré-estabelecido no equipamento CPAV)
Frequência do pulso	120 Hz (60 – 125 Hz)
Modo	Contínuo
Amplitude	Somente sensorial. Peça ao paciente para indicar quando começar a ocorrer uma sensação de vibração ou de formigamento. Continue a aumentar a amplitude até alcançar o nível máximo tolerável.
Tempo de tratamento	30 min

Aula prática princípios básicos de eletricidade (vivência com a monitora)

Orientação: cada dupla deverá efetuar a prática com a monitora. Entregar relatório com as respostas aos pontos abordados abaixo na próxima aula (6 de março de 2017). 

Localização dos melhores pontos de estimulação com a ‘Técnica do Dedo’ e

Determinação da melhor freqüência e modo de estimulação clínica.

1.       Selecione qualquer gerador TENS e ajuste nos seguintes parâmetros: (T = 100 ms; F = 75 Hz, por exemplo).

2.       Usando um canal de estimulação, dê um eletrodo auto-adesivo ou de borracha de silicone-carbono para o paciente segurar; segure o outro na palma de sua mão.

3.       Faça contato de seu dedo indicador com o corpo do paciente e aumente a intensidade da corrente até você sentir um pouco do formigamento da corrente passando pelo seu dedo (nível sensorial fraco).

4.       Com seu dedo, faça uma “palpação elétrica” das áreas de dor referidas pelo paciente, buscando nelas pontos gatilhos (ou pontos de acupuntura, ou pontos motores, ou áreas de inervação sensorial relacionadas à dor referida). Você saberá que encontrou esses pontos de maior sensibilidade elétrica ao perceber mais corrente passando pelo seu dedo, ou com o paciente referindo sensações de corrente a distância do ponto que está sendo palpado, ou ambas as coisas, sem que a amplitude da corrente do aparelho tenha sido aumentada. Esses pontos são “pontos de baixa impedância elétrica”, por onde a energia da corrente flui com maior facilidade e que, por isso, são pontos ótimos de estimulação, devendo ser usados preferencialmente como alvos de estimulação.

5.       Localize e marque até 4 pontos, pois o aparelho tem dois canais, permitindo o uso de quatro eletrodos de estimulação na aplicação terapêutica posterior.

6.       Peça ao colega para que ele perceba qual é a impressão sensorial deixada pela corrente (“Prestar atenção no tipo de formigamento, se é agradável ou desagradável.”)

7.       Feito isso, diminua a freqüência da estimulação para o mínimo que o aparelho permitir (no caso, 10 Hz).

8.       Peça para o colega comparar a sensação com a anterior (Melhor? Pior?)

9.       Aumente a freqüência para o máximo que o permitir (no caso, 166 Hz) e repita o passo 8 (Melhor ou pior que as anteriores?)

10.   Teste pelo menos mais duas ou três freqüências (por exemplo, 25, 80 e 125 Hz).

11.   Quando o colega decidir qual é, para ele, a melhor freqüência, passe a estimulação para o modo Burst e pergunte novamente (“Melhor ou pior?”).

12.   A estimulação terapêutica posterior à Técnica do Dedo deve ser feita com os eletrodos convencionais, colocados sobre os pontos que foram localizados (dois ou quatro), na freqüência e no modo que o paciente preferiu e com uma intensidade fixada num nível sensorial forte.

Observações:

1. Como a estimulação é sensorial fraca, quando você diminuir a freqüência, pode ser que a estimulação fique muito fraca e o paciente não sinta a corrente: aumente um pouco a intensidade. Por outro lado, quando a freqüência for aumentada, pode ser que a estimulação fique muito forte e incomode o paciente: diminua a intensidade.